初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 ；②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用及特种方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
住院流程
1.患者住院，必须有门诊医生或病房经治医生给您开出入院通知单；
2.携带入院通知单到一楼大厅住院结算处办理住院手续，保管好交费收据以备出院结帐时用；
3.接诊新入院患者的病房护士将病人带到准备好的病床及用物的病室内；
4.患者安置好后，医护人员应主动热情向患者介绍住院规则和有关事项，并签字。同时协助患者熟悉环境，主动了解病情和患者的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压；
5.患者入院后应及时通知负责医师检查患者，及时执行医嘱，制定整体护理计划
在日常办公或学习中有时生病请假会需要开具住院证明，住院证明怎么开。
1.住院证明一般包括入院记录、病程记录、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、出院证明。
2.现在电子病历都会给别人保留一段时间，去打印病历时，会把出院证明打出来。
3.如果是手写的病例，可以找主治医生，说明原因后再写一份。
4.只要住过院，医生就一定会给开住院证明。但有时不要，医生就不给开。
5.要明确给医生说要住院证明，医生一定会给开，没有医生不愿意给自己的住院病人开住院证明。