门诊病历1、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、过敏情况、住院号等项由医师填写。
2、初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用及特种方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
3、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
4、每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
5、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。
6、被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
7、门诊病人需要住院检查和时，由医师填写住院证。
8、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
9、法定传染病应注明疫情报告情况。
一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
血检单上的数据的奥秘。
1.体温，这一项大家都懂，正常状况下36-37度，女人比男人高一点，经期比正常时期高一点，晚上比早上高一点，孩子比大人高一点。
2.心率，这个应该也了解，一般来说正常心率为75次/分，女人比男人的心率要高一些。运动员比正常人要低一些。比如兵乓球运动员，这里不让写兵乓球，那就写写羽毛球吧。
3.血红蛋白(HbB)，这一项是判别是否贫血的标准，正常成人血红蛋白值90-110克/升，低于这个数值的当然都是贫血了，贫血也分好几种，比如缺铁性贫血什么的。如果白细胞偏低那么说明你的身体抵抗力下降，容易感染各种病毒性疾病。
如果偏高：说明身体可能获得了某种炎症，如扁桃体炎、肺炎、阑尾炎等，如果白细胞高得太多，则有可能跟血液病有关。
4.白细胞计数(WBC)，这一项十分重要，可以从它的数值上来看出是否生病，如果 感染，或者炎症，那么白细胞的数值就会降。可能会贫血，典型的表现为上楼气喘吁吁，脸色蜡黄。如果偏高：会使得血液黏度增大，引起血液流通不畅，造成心脑血管堵塞，引起疾病。
5.血小板计数(PLT)，这一项是血液健康的一个标准，血小板指数过低，伤口愈合慢。同时血小板指数也可以显示出你的一些病情，如痛风，某些骨质疾病。血小板减少或会存在再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白血病、上呼吸道感染等症状或疾病。如果偏高：血小板增多或会存在骨髓增生性疾病。
6.血压值，这一项的数值关系到生命，因为血压引起的疾病非常多，因为血压高死亡的案例也比比皆是。应该注意控制血压，保持健康。
肺CT报告一般分两个部分：描述和结论，描述部分字数比较多，一般记录阅片时发现的正常和异常的情况；结论部分通常比较简短，一般会给出倾向性诊断和建议。
B超可以清晰地显示各脏器及周围器官的各种断面像，由于图像富于实体感，接近于解剖的真实结构，所以应用超声可以早期明确诊断。例如：眼科诊断非金属异物时，在玻璃体混浊的情况下，可显示视网膜及球后病变。对心脏的先天性心脏病、风湿性心脏病、粘液病的非浸入探测有特异性，可代替大部分心导管检查。它亦可用于小血管的通断、血流方向、速度的测定可广泛应用。早期发现肝占位性病变的检出已达到1厘米水平。还可清楚地显示胆囊总胆管、肝管、肝外胆管、胰腺、肾上腺、前列腺等等。B超检查能检出有否占位性病变，尤其对积液与囊肿的物理定性和数量、体积等相当准确。对各种管腔内结石的检出率高出传统的检查法。对产科更解决了过去许多难以检出的疑难问题。如既能对胎盘定位、羊水测量，又能对单胎多胎、胎儿发育情况及有否畸形和葡萄胎等作出早期诊断。