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    福州长乐全套病例单,满足客户的不同需求

    2024-11-24 12:00:01 215次浏览
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    1.《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]11号)条明确规定: “病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。”

    2.综合整理,病历的定义可归纳为:

    ①是关于患者疾病发生、 发展、诊断、 情况的系统记录;

    ②是医疗活动过程中经过归纳、分析、整理,并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和;

    ③并不是过程中的所有资料都是病历,比如一些临时性的文件(典型的如:入院须知、辅助检查申请单。报告单属于病历,但病理切片、X线片等不属于,也不会归入病案保存);

    ④病历在经病案管理人员整理后归档到病案室,病历将转变为病案;

    ⑤具备法律效应。

    入院病史的收集:询问病史时要对患者热情、关心、认真负责,取得患者的信任和协作,询问时既要又要抓住重点;应实事求是,避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发,但切忌主观片面和暗示。

    既往史:既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括:(1)既往一般健康状况。(2)有无患过传染病、地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号;对诊断不肯定者,简述其症状。(3)有无预防接种、外伤、手术史,以及、食物和其他接触物过敏史等 .

    复制病历的具体步骤:

    (1) 申请人提出申请,提交有关证明材料,如患者本人及其代理人申请,应提供其有效身份证明及关系证明;申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件。

    (2) 审核申请并提供复制。受理申请后,应当在医务人员按规定的时限完成病历后予以提供。医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,由负责医疗服务质量监控的部门或者专职人员同志负责保管门(急)诊病历保管的部门或病区,将需要复印或者复制的病历资料在规定时限内送至指定地点,并在申请人在场的情况下复印或者复制。

    (3) 在复印病历的首页及重要的病理内容上直接加盖确认章,其他病历可加盖骑缝章。

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