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住院病历书写内容及要求
1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查(特殊治 疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、 医学影像检查资料、病理资料等。
2.入院记录是指患者入院后,由经治医师通过望、闻、问、 切及查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成 的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院 记录、24 小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完 成;24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成,24 小时 内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。
3.入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详 细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊,记录目前情况。内 容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病 后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断 有关的阳性或阴性资料等。
医院病假证明怎么开?
1、具有医师及以上职称且具备权的临床医生,才具有开放病假条的权利。
2、医生只能给亲自诊治的病人开具病假条,同时在病历、门诊登记表上做好记录,以备核对;病假书必须经医务科加盖公章方才有效。
3、一般门诊病人假条休息时间不超过7天,每次持续时间也不超过7天,连续休假时间不超过30天。
4、住院病人出院后,对短期内难以康复的严重疾病,可一次休假3-6个月。3个月必须经科室主任批准、签名,3个月以上的需医务科审核同意,假期一般不超过6个月。
因为工伤出院涉及公司赔偿的问题,所以工伤出院时,需要医院开具的证明一定要记全。
1、关于误工费:要求医生写明需要全休多久,而不是注意休息;
2、关于护理费:要求医院出具住院期间需要几人护理及护理的天数;
3、关于营养费:要问清楚出院后是否需要加强营养补充。